Diyabete bağlı infeksiyon, ayağın beslenme bozukluğu ve hudut tutulumuna bağlı cildi, kasları, eklemleri ve kemikleri içine alan kompleks klinik tablo diyabetik ayak olarak kabul edilmektedir.
Diyabette atardamar tutulumu:
Diyabeti bulunan hastalarda atardamar tutulumu daha çok damarın incelmeye başladığı uç kesitlerdeki kılcal damarlar seviyesinde gelişir. Birlikte kılcaldamar seviyesinde damarın akımını ayarlayan sinirsel ihtar sağlayan düzenek da bozulur. Birebir vakitte diyabetin damar sertliğine katkısına bağlı büyük damarlarda da tıkanıklık gelişir.
Diyabete bağlı damar tutulumu sonucunda ileri evrelerde diyabetik ayak diye bahsedilen kritik bacak beslenme bozukluğu gelişir. Bu tabloda;
- İstirahat ağrısı
- Ayakta ülser ve gangren
- Yapısal değişiklikler gelişir.
Diyabetik ayak gelişiminde damar tutulumu kadar hudut tutulumuda kıymetli yer tutmaktadır.
Diyabetik ayak ülser/nekrozlarının;
- % 35-60’ı hudut tutulumuna bağlı (nöropatik)
- % 25-55’i hem atardamar hemde hudut tululumu birlikte bulunmaktadır (nöro-iskemik)
- %15’inde ise izole ise atardamar tutulumu olmaktadır.
Genel olarak diyabetik ayak ile gelen hastaların% 50’sinde kıymetli damar tutulumu saptanmazken, % 50’sinde kıymetli damar tutulumu saptanmaktadır.
- Şikayeti olmayan ancak damar tutulumu gösterimiş bulunan hastaların her yıl %10’unda diyabetik ayak gelişmektedir.
Damar tutulumu açısından riskli küme
- Yaş
- Aile hikayesi
- Hipertansiyon
- Hiperlipidemi
- Sigara kullanımı
- Aterosklerotik hastalık hikayesi
DM’da atardamar tutulumu düşündüren
semptom ve bulguları
- İnce cilt, kalın tırnaklar
- Kıllanmada azalma
- Ağrılı lezyonlar
- Soğuk ayak
- Periferik nabızlar zayıf yahut yok
- Venöz doluş yavaş ve ayakta ödem
Diyabetli hastalarda damar tutulumu açısından kıymetlendirme
- En kıymetli değerlendirmelerin başında ayak bileğinden ölçülen basınç ile koldan ölçülen basıncın karşılaştırılmasıdır. Ayak bileğinden ölçülen basınç koldan ölçülenden yüksek olmalıdır. Koldan ölçülenden düşük ise damarda daralma düşündürür.
- Doppler ultrason
- Anjiografi
Atardamar tutulumu gelişen diyabetik ayaklı hastalarda tedavi
Tedavide yüksek basınçlı kan akımı sağlayarak doku oksijenmiktarını artırmak amaçlanmaktadır.
Diyabetik ayakta kan akımını artıran tedaviler
1. İlaç tedavileri: damar genişletici ilaçlar
2. Balonla damar genişletilmesi (Endovasküler girişimler)
3. Cerrahi teşebbüsler (Bypass ameliyatları)
4. Hiperbarik oksijen tedavisi
Balon yahut Cerrahi revaskülarizasyon kararı
- Hayat beklentisi
- İşlevsel durum
- Atardamar anatomi
- Cerrahi riskler göz önünde bulundurularak karar verilir.
Diyabetik ayakta cerrahi endikasyonlar
- Balon yahut stentin mümkün olmadığı lezyonlar
- Anjiografik değerlendirmelerde damarın ameliyat için uygun olması
- Hastalar uygulanacak olan cerrahi tedaviyi kaldırabilecek durumda olmalı
Cerrahi uygun olmayan hastalar
- Cerahi tedavi riskinin yaş ve öbür faktörlerine bağlı yüksek olması
- Ayakta tartı taşıyıcı yüzey alanlarında ileri doku kaybı
- Yatalak olması
- Radyografik değerlendirmelerde atardamarların ameliyat (bypass) için uygun olmaması.
- Dizaltı bypasslarda kullanılacak toplardamar kalite yahut ölçüsünde yetersizlik olması
- Amaç kanlandırılacak alanda yaygın enfeksiyon yahut nekroz
- Bypass yapılacak atardamar yapılarının çok bozuk olması
Ameliyat öncesi kıymetlendirme
- Bypass planlanan hastada kanın alınacağı ve gönderileceği damar bölgesi kıymetlendirilir
- Bypass’da kullanılacak toplardamar kalitesi kıymetlendirilir.
Bazen bypass uygulamasında karın içerisinde damara ulaşılmasında proplem olmaktadır. Bu durumlarda karın açılmadan tahlil aranır. Örneğin sol bacak tıkanıklığında sağ bacaktan kan akımı sağlanır (Femorofemoral bypass). Bazende bacaklara kolu besleyen damarlardan koltuk altı bölgesinden kan akımı sağlanır (Axillofemoral bypass). Bunlar olağan anatomi dışı uygulamalar olarak kabul edilirler.
Bunlar;
- Yaşlı
- Yüksek operatif risk
- Renal yetmezlik
- Önemli KOAH
- Evvelce karın içerisinden bacağa bypass operasyonu olması
- İnfeksiyon
Kasıktan dizaltı bölgeye bypass
- Dizüstü bölgede bypass
- Dizaltı bypass
- Ayak bileği &altı bypass (planter bypass)
- Bypass için seçilen artardamar ayak tabanındaki arkı beslemelidir.
Cerrahi sonrası medikal tedavi
- Büyük damarlara uygulanan cerrahi teşebbüsler sonrası aspirin tedavisi kafidir.
- Uzun ve çapı küçük yapay damar kullanılıyorsa aspirine ek pıhtı önleyici ilaç eklenmesi açıklık oranını artıracaktır.
Genel olarak 5 yıllık açık kalma oranları
- Diz üstü/altı toplardamar kullanılarak yapılan bypasslarda ortalama açık kalma oranı %66
- Diz üstü yapay damar kullanımında %47, diz altı yapay damar kullanımında ise %33 civarındadır.
Sonuç olarak,
Diyabetik ayak gelişmemiş hastalarda rutin olarak vasküler sistem değerlendirilmeli, esirgeyici önlemler alınmalıdır. Damar tıkanıklığına bağlı diyabetik ayak tedavisinde ise sonuç, damarın balon yahut stent ile açılmasında, bu mümkün değilse bypass yapılarak kan akımının sağlanmasında aranmalıdır
